PLATSEEBOEFEKTI KURI KAKSIKVEND

Eelmisel nädalal rääkisime sellest, et osad inimesed eelistavadki olla haiged, sest nad saavad sellest näiliselt halvast ja problemaatilisest seisundist midagi positiivset, olgu selleks mingi rahaline toetus/hüve või Eesti tingimustes pigem teiste inimeste tähelepanu, armastus, hoolitsus, kaastunne või ka lihtsalt ajaviide ja enese huvitavaks tegemine, sest elus lihtsalt ei olegi mitte midagi muud põnevat, mida teistega jagada või mida oma ajaga peale hakata. Sellistel inimestel pole mingit lootustki terveks saada, kuid kuna nad ei soovigi, sest sel juhul jääksid nad ju ilma haiguse poolt pakutud hüvedest, siis see pole antud inimesele ka eriliseks tragöödiaks. Sellise patsiendi lähedaste osas ma poleks nii kindel, sest neil võib olla oleks oma eluga, mida nad hetkel kulutavad oma haige perekonnaliikme (kes ei kavatsegi eales terveks saada) eest hoolitsemisele, midagi palju põnevamat peale hakata.

Täna räägime aga patsientidest, kes tahavad terveks saada, kuid saboteerivad end sellega, et nad ei usu selle võimalikkusesse. Need on tavaliselt inimesed, kes oma südames tõesti soovivad ja loodavad „ime” juhtumist, kuid nende poolt väljendatud mõtted on alati negatiivsed ning jätavad kõrvalseisjatele mulje, et nad tegelikult ei usu, et see võiks juhtuda. Nad ei julge oma salasoovidest kõva häälega rääkida, sest nad ei taha ise pettuda ega oma kallites inimestes tekitada valelootusi, ja seetõttu on neil madalad ootused ning manitsevad ka kõiki teisi oma ümber „jääma realistlikuks” ja mitte liiga palju lootma. Sellise patsiendi kirjeldatud käitumise taga on järgmine loogika: „Ma küll väga tahan terveks saada, kuid ma igaks juhuks liiga palju ei looda, sest kui seda ei juhtu, siis ei ole liiga suurt pettumust, kui see aga juhtub, siis on rõõm kahekordne.” Kahjuks nad tõmbavad sellise mõttemalliga endalt ise vaiba alt ära. Nagu eelmine kord rääkisime, siis on terveks saamise juures esimeseks oluliseks eelduseks, et haige inimene päriselt tahab terveks saada, ja sama oluline on ka see, et ta usub selle võimalikkusesse. Kui sa oled saanud raske haiguse diagnoosi, siis see pole sobiv aeg üritada „realistlikuks jääda”, sest sul pole mitte midagi kaotada – kui see kõige hullem, mis on võimalik juhtuda, tuleb, siis ta tuleb, kuid pole absoluutselt mingit põhjust ise sellele oma negatiivsuse ja „realistlike” ootustega kaasa aidata! Miks see oluline on?

Saa tuttavaks platseeboefekti kurja kaksikvenna – notseeboefektiga! Ma arvan, et sa oled platseeboefektiga tuttav, sest üldiselt inimesed teavad, et see on meie vaimu muljetavaldav võime tervendada meie keha. Küll aga inimesed ei arvesta sellega, et see sama mehhanism toimib ka vastupidiselt: kui meie vaim tegeleb negatiivse sisendustööga, nimetatakse neid negatiivseid mõjusid notseeboefektiks. Notseebo tuleneb ladina keelest, tähendab kahju tekitama ja on platseeboefektiga täpselt sama võimas! Kahjuks räägitakse ja uuritakse seda võrreldes platseeboefektiga palju vähem. Põhjus seisneb ilmselt selles, et kuna notseeboefekt toob endaga kaasa negatiivseid tagajärgi patsiendi jaoks, siis selle uurimine on eetilistel põhjustel raskendatud. Kui platseebo võib suurendada haigusest paranemise tõenäosust või valu leevendumist, siis notseebol on vastupidine toime – muutes patsiendi seisundi halvemaks lihtsalt tema negatiivsete ootuste tõttu. Väga lihtsalt öeldes: haige inimene kahjuks väga tihti saab täpselt seda, mida ta ootab. Kindlasti tead kedagi või oled isegi teatud olukorras öelnud: „Ma võin ju seda teha/proovida, kuid see ei aita mind niiiiiiiiiiiiiiiiiiikuiiiiiiiiiiiiiiiiniiiiiiiiiiiiii!!!” Ja kui notseeboefekt toimib ning sa ei saa oma probleemile leevendust, siis saab võidurõõmsalt teatada: „Näed, mul oli õigus – ei aidanudki! Mis ma ütlesin!” ja saab kenasti edasi kannatada 🙂 Mida me, inimesed, ka kõike ei tee lihtsalt selleks, et õigust omada. Ma arvan, et see oli dr. Phil, kelle saated ka meie telekanalil kunagi ammusel ajal jooksid, kes ütles: „Kas sa tahad olla õnnelik (selle sõna võib asendada: terve) või sa tahad, et sul oleks õigus?” Selle peale võiks mõelda ja mitte ainult tervise kontekstis. Äkki pole alati vaja iga hinna eest oma õigust taga ajada, kui see tähendab millegi negatiivse realiseerumist? Kuni selleni välja, et see võib su tappa!

Tervishoiutöötajate töö on väga raske, sest ühelt poolt oled sa kohustatud oma patsienti kõigest teavitama, kuid teiselt poolt võib see sama info patsiendilt igasuguse lootuse ära võtta. Notseeboefekt näitab, et pelgalt informatsioon potentsiaalse kahju kohta on iseenesest kahjulik, sest pole ju olemas kahjutut informatsiooni ravimite kõrvaltoimetest. Notseeboefekt paneb mõtlema, kui paljud patsiendid kannatavad kahjulike kõrvaltoimete all lihtsalt seetõttu, et tervishoiutöötajad ütlesid neile, et ilmselt hakkavad sellised asjad nendega juhtuma ja nad „ootavad” neid kõrvaltoimeid? Ravimite kliinilistel uuringutel teatab 20% suhkrutabletti võtnud inimestest ebamugavatest kõrvaltoimetest: unisus, peavalu, -ringlus, keskendumisraskused ja maoärritus. Ma mäletan oma vestlust ühe õega enne oma esimest keemiaravi sessiooni nagu eilset päeva. See on mu elu kõige masendavam vastuvõtt, sest ma tulin sealt kabinetist välja teadmisega, et ma jään ilma nii oma pikkadest blondidest juustest, kulmudest kui ka ripsmetest + muidugi kõik muud kõrvaltoimed, kuid ma olen kindel, et iga keemiaravi läbinud naisterahvas nõustub minuga, et iiveldus ja oksendamine tunduvad juustekaotuse kõrval esialgu kuidagi täiesti teisejärgulistena 🙂 Nüüd, tagantjärele ma olen väga imestunud selle üle, et mul ei kukkunudki kõik karvad välja, sest tol ajal olin ma lihtsalt ärahirmutatud naisterahvas, kes oli üleöö sattunud sellesse haiglasüsteemi, kus ma ei saanud aru, mida minult oodati ja kuidas ma käituma peaks. Notseeboefektist ei teadnud ma tol ajal midagi ega osanud selle vastu teadlikult midagi ette võtta, kuid see vastuvõtt oli väga masendav, sest uskuge mind – antud naisterahvas tegi oma tööd ikka täie raha eest ja seletas pikalt ning laialt mulle iga võimalikku kõrvaltoimet piinlikult täpselt laskudes vägagi detailidesse 🙂 Kui mul juba enne polnud palju lootust, siis pärast seda visiiti olin ikka hirmust kange. Võib olla tema panustas sellele, et räägib mulle kõige hirmsama stsenaariumi ja kui mul nii halvasti ei lähe, siis on põhjust rõõmustada: „Näed juuksed läksidki, aga kulmud on veel alles!” 🙂 Et nagu raske treeningul, aga kerge lahingus. No, ma ei tea, ilmselt tegi inimene lihtsalt oma tööd ja ma olin tal aastate jooksul juba nii 25 000 patsient, aga ma mäletan seda paarikümmet minutit nüüdki, pea 6 aastat hiljem, ja mõtlen, kas seda ei saaks teha kuidagi inimlikumalt…ja nüüd, kui ma olen palju teadlikum, siis ma väga imestan, et mul need kulmud, ripsmed ja isegi enamik juustest sellise jutu peale alles jäid. Ma ei taha sellega öelda midagi halba selle õe kohta, sest ma ei ole selles osakonnas töötanud ja ma ei tea, mis ülesanded talle on antud ja kui palju tal endal on ruumi seal otsustada, kuidas asju ajada ja mida täpselt rääkida.

Aga selge on see, et tervishoiutöötajatel on väga suur võim – see, mida nad ütlevad, võib aidata patsiendil paraneda või teha olukorra hoopis hullemaks. Tervishoiutöötaja sõnad mitte ainult ei kirjelda tegelikkust, vaid need loovad ja muudavad tegelikkust! Kahjuks seda vähemalt õdedele tervishoiukõrgkoolis ei õpetata – kui platseeboefekt tuli paaril korral seoses ravimitega jutuks, siis notseeboefekti isegi ei mainitud ja ma poleks väga üllatunud, kui paljud tervishoiutöötajad isegi ei tea selle olemasolust, kuigi see termin on kasutusel olnud alates 1961. aastast ja nähtust kui sellist on tuntud palju kauem. See on väga kurb, sest me suhtleme päevast päeva tuhandete psühholoogiliselt haavatavas seisundis olevate inimestega, meie käes on tohutu potentsiaal mõjutada nende elusid ning enamik meist isegi ei tea, kui suur jõud on igal meie sõnal. Ja mitte ainult verbaalsel väljendusel, sest patsiendid on väga hoolikad kehakeele lugejad – tervishoiutöötaja kehaasend, hääletoon, õlakehitus, silmapilgutus, otsaesise kortsutamine, kulmutõste jne võib anda patsiendile põhjust sellest midagi negatiivset välja lugeda. Hea tervishoiutöötaja peab tihti omama täielikku „pokkerinägu”, kust poleks võimalik midagi välja lugeda.

Võib olla sellest ei räägita, kuna seda ei peeta „piisavalt teaduslikuks”. Ühe uuringu järgi ei ole kunagi kuulnud või ei usu notseeboefekti enam kui 75% patsientidest. See pole muidugi Eestis tehtud uuring. Tervishoiutöötajate kohta ei oska öelda. Kahjuks on notseeboefekt väga võimas, moodustab märkimisväärse osa raviprotsessist ja töötab sõltumata sellest, kas arst ja/või patsient on sellest teadlikud või mitte. Seega nii kaua, kuni tervishoiutöötajatele ei õpetata, kuidas oma patsientides tuua esile platseeboefekti ja kuidas vältida notseeboefekti põhjustamist, ma pean oluliseks, et sina seda teaksid ja oskaksid end vajadusel kaitsta negatiivseid tagajärgi toovate sõnumite eest, sest lõplik valik, kas midagi uskuda või mitte, kas end millestki lasta mõjutada või mitte, on ikkagi sinu. Kas sa mäletad lapsepõlvest, kui ema või mõni õpetaja ohkas, et sul läheb tema jutt ühest kõrvast sisse ja teisest välja? Vahel on tervisele kõige kasulikum asi praktiseerida just seda! Mitte salvestada oma mällu informatsiooni, mis sinu vaimu nõrgestab ja kuidagi tervenemisele kasuks ei tule. Miks inimesed ei tervene 2. tüüpi diabeedist, kuigi see on tegelikult võimalik (saab lugeda siit)? Sest nad usuvad, et see on võimatu, sest autoritaarne isik valges kitlis ütles, et ta on nüüd eluaeg diabeetik ja peab võtma ravimeid ning selles isegi ei kahelda. Miks nii palju inimesi usuvad geenide vankumatusse jõudu, kuigi teaduslikult on tõestatud, et see on kõigest eelsoodumus ja päästikule vajutame me ise oma elustiilivalikutega? Aga võib olla jälle seetõttu, et kena inimene valges kitlis ütles (just sel nädalal üks lugupeetud kardioloog toitis ajaleheveergudel jälle seda müüti) ja inimene usub ega kahtlegi.

Osadele vähihaigetele öeldakse palju neil aega veel jäänud on ja kui sa seda uskuma jääd, siis ilmselt sa tõestad oma arstile, et tal oligi õigus. Võib leida palju näiteid inimestest, kes otsustasid mitte uskuda oma arsti ja tervenesid. Minule isiklikult keegi sellist ettekuulutust õnneks ei teinud, kuid kuna ma olin sotsioloog, siis esimene asi, mis ma pärast diagnoosi saamist tegin, oli minna oma sõbra statistika juurde ja uurida, mis šansid mul kah üldse on. Liigutus, mida ma täna, 6 aastat hiljem sügavalt kahetsen, sest see number tiksub mul siiani peas ja mul pole õnnestunud seda sealt kustutada. Aga selle illustreerimiseks, et notseebo võib su lausa tappa, üks päriselt juhtunud lugu 1970ndate USAst. Sam Shoemanil diagnoositi lõppstaadiumis maksavähk ja öeldi, et tal on jäänud veel mõned kuud elada. Härra Shoeman surigi nõuetekohaselt antud aja sees, kuid mida lahkamisel tema kehast ei leitud, oli vähk! Tal küll leiti pisikene kasvaja, kuid see oli lokaalne ning mitte kuhugile mujale levinud.  Tema arstid tõdesid, et „ta ei surnud, kuna tal OLI vähk, vaid ta suri, kuna ta USKUS, et tal oli vähk.” Kui kõik su ümber kohtlevad sind nagu haiget, kes varsti-varsti sureb, siis sa jääd seda uskuma. Härra Shoemani näide võib küll olla äärmuslik, kuid näitab meie vaimu tugevust ning peaks meid tegema ühelt poolt väga ettevaatlikuks kõige osas, mida me mõtleme, räägime ja usume, ning teiselt poolt me peaksime seda vaimutugevust enda kasuks ära kasutama!

On mitmeid faktoreid, mis toob kaasa notseeboefekti:

  • Psühholoogia. Ärevus, depressioon ja raskemeelsus suurendavad inimese vastuvõtlikkust notseeboefektile. Põhjuseks arvatakse olevat, et need psühholoogilised seisundid võivad põhjustada somatisatsiooni, mis on vaimse stressi väljendumine kehaliste vaevuste kaudu. Need füüsilised kaebused, millel ei leita olevat mitte mingisugust meditsiinilist põhjust, võivad ka olla esile kutsutud ja säilitatud „teisese kasu” saamise eesmärgil, millest oli juttu eelmine kord. „Teisest kasu” peetakse vahel notseeboefekti avaldumise erinevaks viisiks.
  • Konditsioneerimine. Sa oled sellega kindlasti tuttav. Eesti keeles me võib olla teame seda paremini „klassikalise tingimisena” ja Vene füüsiku Ivan Pavlovi koera katsetega, kus ta treenis koerad kellahelina peale sülge eritama, sest nad teadsid, et kellahelin = toit. Ma olen kindel, et meist absoluutselt igaühel on olemas näiteks mingi laul, mida kuuldes sa automaatselt mõtled mingile konkreetsele sündmusele ja/või inimesele ning see võib sinus esile tuua kas positiivseid või negatiivseid emotsioone olenevalt sellest, mis selle laulu kuulmise ajal täpselt sinuga juhtus. Täpselt sama moodi lõhnad – näiteks mingi küpsetise lõhn võib esile tuua teatud mälestused minevikust. Sama moodi meditsiinilises kontekstis: kui patsiendil on negatiivne eelnev kogemus või ta on kogenud kõrvaltoimeid, siis neil võivad tekkida negatiivsed sümptomid ainuüksi sellest, et nad lähevad teatud kohta, kuulevad mingit heli või muid märke, mis neil seostub oma eelneva negatiivse kogemusega. Näiteks lausa üks kolmest patsiendist tunneb iiveldust või lausa oksendab, kui nad sisenevad ruumi, kus nad on hiljuti saanud keemiaravi. Samuti – kui patsiendil on olnud kahe eelneva ravimiga negatiivsed kogemused, siis suure tõenäosusega ta kolmandast ka midagi head ei oota. Veel üks tuntud näide on „valge kitli sündroom”, mis kergitab patsientidel vererõhku ja on kindlaks tehtud, et arstide puhul toimib see veel tugevamini kui õdede puhul.
  • Kontekst. Raviprotseduuridel ja ravimitel on palju sümboolseid omadusi, mis võivad endaga notseeboefekti kaasa tuua. Näiteks seostatakse tihti punast ja kollast värvi ergutava ning sinist ja rohelist rahustava toimega. Uuringud on näidanud, et sinise platseebotableti võtnud inimesed ütlevad hiljem suurema tõenäosusega, et nad muutusid uniseks kui need, kes said roosa platseebotableti. Seega võib üksnes tableti värvus tuua kaasa soovimatuid kõrvaltoimeid.
  • Sisendus. Sõnad, mida tervishoiutöötajad kasutavad ravi võimalikke kõrvaltoimeid kirjeldades, võivad luua tulemuste osas teatud ootusi. Näiteks näitas üks uuring, et kui kasutati sõna „valu”, siis see tõi kaasa rohkem valu kogenud isikuid, kui kasutati sõna „külmatunne”.  Ühes teises uuringus süstiti lokaalanesteetikumi ja kui öeldi, et patsient tunneb „mesilase nõelatorget”, siis nad tundsid rohkem valu, kui neile seletati, et anesteetikum „tuimestab selle koha, et nad tunneksid end protseduuri ajal mugavamalt”. Kolmandas uuringus öeldi osalejatele, et kerge elektrilöök põhjustab tugevat valu ning see suurendas hiljem nende hinnangut oma valuaistingule, kuigi tegelikult oli elektrilöök nõrk. See kõik viitab sellele, et negatiivses vormis esitatud verbaalne informatsioon võib muuta suhteliselt valutu protseduuri patsiendi jaoks palju valusamaks. Seetõttu on informatsiooni andmise viis väga oluline, isegi olulisem sellest, et seda üldse anti. Neljandas uuringus öeldi osalejatele, et nende peast möödub kerge elektriline vool, mis võib tekitada peavalu. Mingit voolu tegelikult polnud, kuid see ei takistanud 2/3 inimestest peavalu saamast! Toiduallergiaga inimestele öeldi, et neile süstiti allergeeni, kuigi tegelikult oli see vaid soolalahus, ning paljudel tekkisid sümptomid. Seejärel süstiti neile uuesti soolalahust, öeldes, et see neutraliseerib eelmise süsti mõju, ja paljude sümptomid selle peale kadusid ära. Mõtle nüüd korraks selle peale! See oli kõigest sisendus, mida nad otsustasid uskuda. Kas seda teadmist saaks äkki kuidagi positiivselt oma tervenemise või ükskõik millise muu eesmärgi täitmiseks ära kasutada?

On veel palju vastuseta küsimusi nagu näiteks, mis mehhanismid need täpselt notseeboefekti põhjustavad ning miks osad inimesed on rohkem mõjutatud kui teised. Hetkel on ülekaalus arvamus, et mõlemad efektid on seotud aju nn “tasukeskusega”: platseeboefekt on seotud suurema dopamiini ja opioidide („õnnehormoon” ja valuvaigisti) aktiivsusega meie ajus ning notseeboefekti seostatakse vastupidi – nende deaktiveerumisega. Notseebo aktiveerib retseptoreid, mis stimuleerivad stressihormoonide (nagu kortisool) tootmist ja mõjutab teistel viisidel valu tajumist. Bensodiasepiinid (näiteks diasepaam), mis on ärevuse raviks kasutatavad ravimid, nõrgendavad notseeboefekti valule, mis viitab sellele, et ärevust põhjustav kemikaalide tasakaalustamatus meie ajus võib samuti kaasa tuua notseeboefekti. See näitab tihedat seost ärevuse ja notseeboefektist põhjustatud valu ülitundlikkusele. Ilmselt on notseeboefekti mõjudele altimad inimesed, kes on A-tüüpi isiksused (pidurdamatu, kannatamatu, võistlushimuline, agressiivne, ärev, pinges, tööhull, perfektsionist, pidevas ajahädas ja stressis, võimetus puhata, tunda rahuldust ja rõõmustada), neurootilised ja pessimistlikud + juba eelnevalt mainitud inimesed, kel on depressioon, ärevus ja kalduvus somatisatsiooniks. Lisaks on leitud, et naised on notseebole vastuvõtlikumad. Nii, kuulungi kohe mitme aspekti osas riskirühma! Kuid tavainimestele nagu mina ja sina ei oma see ka tegelikult mingit tähtsust, miks ja kuidas need mehhanismid täpselt töötavad. Ma ütlen ausalt, et mina isiklikult ei saa päris täpselt aru, kuidas elekter toimib või kuidas need sadu tonne kaaluvad lennukid ikkagi õhus püsivad, kuid nii kaua, kuni mul lülitit vajutades lamp põlema läheb ja lennuk mu punktist A punkti B toimetab, ma suurt ei hooli. Oluline on teada, et need asjad toimivad. Sama moodi on platseebo- ja notseeboefektiga. Ei ole ju mõtet notseeboefektiga Vene ruletti mängida lihtsalt seetõttu, et meie mõistus keeldub mõistmast, kuidas see täpselt toimib.

Notseeboefekti mõju on palju laiem kui üksikisik, kelle elukvaliteet selle all kannatab. Sel on tegelikult suur negatiivne mõju üldisele rahvatervisele, sest see toob kaasa sümptomeid ja haiguseid, mida ei peaks olema, ravimite ebaefektiivsust ja raiskamist, visiite arsti juurde, millel pole meditsiinilist vajadust, täiendavate ravimite tarbimist, mis tegeleksid notseeboefekti poolt põhjustatud kõrvaltoimetega jne. See on väga kallis nii üksikinimese tasemel, kes selle kõige all kannatab, kui ka laiemalt kogu meie ühiskonnale, sest selle kõige tagajärjel pikenevad järjekorrad veelgi ja suureneb Haigekassa miinus.

Väike hoiatus ka – notseeboefekt võib olla nakkav! Vali neid inimesi, kellega sa koos aega veedad, sest kui sa ümbritsed end haigetest inimestest, olgu nad päriselt haiged või neile lihtsalt meeldib oma haigustest kogu aeg rääkida, siis on väga keeruline sellest ka ise puutumatuks jääda. Oled juba notseeboefekti ohvriks langenud? Pole hullu! Isegi südamehaigused ja 2. tüüpi diabeet on hea tahtmise juures ravitavad ning alles 2 kuud tagasi avaldati uuringuartikkel, mis demonstreeris esimest korda, et ka notseeboefekti mõju on võimalik vähendada või isegi täiesti annulleerida (ehk siis muuta platseeboefektiks) asendades õpitud negatiivse stiimuli positiivsega ja sisendades verbaalselt positiivseid ootusi.

Ma arvan, et notseeboefekti olemasolu teadmine ja mõistmine aitab sul teha paremaid otsuseid mitte ainult oma tervist puudutavates küsimustes, vaid oma üldise heaolu huvides, sest nagu nii mõnegi teise teemaga, mida me oleme eelnevalt käsitlenud – notseeboefekt ei piirdu ainult tervise valdkonnaga, vaid seda võib seostada mistahes läbikukkumisega oma elus. Kui sa usud, et sa ei saa teatud kaalust enam rohkem alla võtta, siis see jääbki täpselt oodatud numbri juures pidama, et vastata su ootustele. Kui sa usud, et sa ei saa seda uut töökohta, siis sa ei saagi. Kui sa usud, et sa ei leia eales partnerit, kes sind ei petaks, siis ilmselt sa jäädki selliste otsa komistama. Kui sul on krooniline haigus või sa lihtsalt ei tunne end juba pikemat aega kõige paremini, siis mõtle sellele, et igasuguste halbade sündmuste juhtumise ootamisest, olgu selleks operatsiooni ebaõnnestumine, ravi läbikukkumine, ravimite kõrvaltoimed vms, võib saada isetäituv ennustus. Uuringud näitavad väga kindlalt, et teatud asjadesse uskumine suurendab oluliselt selle sündmuse tõenäosust saada reaalsuseks. Sel juhul, kas sa pigem valid platseebo- või notseebotableti?

Kasutatud kirjandus:

Bartels, DJP., van Laarhoven, AIM., Stroo, M., Hijne, K., Peerdeman, KJ., Donders, ART., van de Kerkhof, PCM., Evers, AWM. (2017). Minimizing nocebo effects by conditioning with verbal suggestion: A randomized clinical trial in healthy humans. PLoS ONE 12(9): e0182959.https://doi.org/10.1371/journal.pone.0182959

Chamsi‑Pasha, M., Albar, M.A, Chamsi‑Pasha, H. Minimizing nocebo effect: Pragmatic approach. Avicenna Journal of Medicine, 2017; 7(4), 139-143.

Klarić, M., Mandić, V., Lovrić, S., Krešić Ćorić, M., Zovko, N. Placebo and nocebo effects and their significance in clinical practice. Medicinski Glasnik, 2017; 14(1):16-24.

Planès, S., Villier, C., Mallaret, M. The nocebo effect of drugs. Pharmacology Research & Perspectives, 2016; 4(2), 2-15.

Wells, R. E., Kaptchuk, T. J. To Tell the Truth, the Whole Truth, May Do Patients Harm: The Problem of the Nocebo Effect for Informed Consent. American Journal of Bioethics, 2012; 12(3), 22-29.

New insights into the nocebo response. Harvard Mental Health Letter, 2011; 27(11), 6.

The nocebo response. Harvard Mental Health Letter, 2005; 21(9), 6-7.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *