MITTEAMETLIK „PATSIENDI KÄSIRAAMAT”: ÜHISKONNA OOTUSED

We are guests in our patients’ lives instead of hosts in our health care organizations.

(“Me oleme külalised oma patsientide elus, mitte nende võõrustajad oma tervishoiuorganisatsioonides.”)

Donald M. Berwick

Kui ma 6 aastat tagasi järsku üleöö esimest korda elus Eesti tervishoiusüsteemi sattusin ja 8 kuu jooksul väga paljude erinevate tervishoiutöötajatega kokku puutusin, tundus mulle, et kuskil haigla peal on ringi liikumas dokument nimega „Patsiendi käitumisjuhend”, mida ilmselgelt oli keegi unustanud mulle üle anda, sest ma tundsin end tihti selles süsteemis tulnukana, kes ei osanud „õigesti” käituda ega „õigeid” asju öelda. Nii ma siis õppisin seal katse-eksituse meetodil, kuidas „hea patsient” peab käituma. Suureks abiks olid seejuures tervishoiutöötajate silmapööritused, kulmukergitused, hääletoon, muiged jne, sest Eesti inimene teadupärast ei armasta rääkida. Haiglas avastasin, et enamik tervishoiutöötajaid ei erine selles osas oma patsientidest ja nad lihtsalt eeldasid minult, et ma tean, mida nad tahavad, aga ma tõesti ei teadnud! Ma olin esimest korda elus haiglas ja eelnevad kokkupuuted tervishoiutöötajatega olid olnud põgusad perearstikülastused, kus teadupärast üle paarikümne minuti su peale ei raisata ja kui sa oled suhteliselt terve noor inimene, siis enamasti ei pühendata sulle isegi 10 minutit. Seega mul polnud eriti kogemusi.

Isegi siis, kui arvasin juba, et olen lõpuks avastanud ühe õige patsiendi käitumise saladuse, kohtasin järjekordset uut tervishoiutöötajat, kel oli erinev stiil ja erinevad ootused mulle kui patsiendile. Suurimaks probleemiks oli see, et osad neist käitusid nagu Jumala asemikud maapeal, kes andsid mulle kui rumalale patsiendile korraldusi ja ei tahtnud minult muud kui nende korralduste täitmist, küsimusi esitamata ja vastu vaidlemata. Nendega rääkimine oli sama hea kui peaga vastu seina joosta. Selle asemel, et nende soove täita, tekitasid nad minus hoopiski vastupidise tunde – teha kõik risti vastupidi, lihtsalt selleks, et „mässata” antud suhtumise vastu. Teine sort tervishoiutöötajaid üritasid mulle aga vihjete abil selgeks teha, et see on minu kui patsiendi kohustus võtta vastutus oma tervise eest endale ja aktiivselt sellest osa võtta. Polnud siis ime, et ma segaduses olin, sest ühelt poolt sain ma sõnumeid, et ma olen ohver ja teiselt poolt, et minu käes on pea täielik kontroll selle üle, mis juhtuma hakkab. Ma raiskasin palju aega enne, kui aru sain, mis mulle ja mu tervisele parim on, sest keegi ei suvatsenud minuga otse rääkida. Järgnevalt annan sulle soovituse, milline mõtte- ja käitumisviis on parim sinu tervise jaoks, olenemata sellest, millise koolkonna esindajaga sa haiglas või perearstikeskuses kokku puutud, ja tegelikult aitab see mõtte- ja käitumismall sul isegi vältida kokkupuuteid tervishoiutöötajatega, mis oleks parim variant mõlemale poolele.

Lihtne reegel on, et kui sa oled parajasti mingi trauma üle elanud või eluohtlikus seisus, siis ole vait, täida täpselt tervishoiutöötaja korraldusi ja lase inimestel oma tööd teha – see pole see moment, kus küsimusi ja oma soove esitada või eeldada, et tervishoiuspetsialist informeerib sind kõigist oma tegevustest ja/või küsib sinu arvamust. Sellises olukorras pead sa usaldama, et see inimene teab, mida ta teeb, ja kõike, mida ta teeb, teeb ta sinu heaolu silmas pidades (isegi, kui see teeb sulle haiget, tundub brutaalne või tervishoiutöötaja suhtumine jätab sel momendil kõvasti soovida). KUID kõigis muudes situatsioonides me ei ela enam selles ajas, kus tervishoiutöötaja on Jumala asemik maapeal ja kuidagi ülimuslik, sest ta kannab valget kitlit ja on seda tervise-asja koolis õppinud. Kui sul on mingid terviseprobleemid, siis oled see sina, kes nende all kannatab, mitte tervishoiutöötaja. Sina oled see, kes peab läbi tegema mingeid ebameeldivaid protseduure ja/või võtma ravimeid, mitte tervishoiutöötaja. Seega oled sina see, kes võtab vastutuse ja teeb enda jaoks parima otsuse. See ei tähenda, et sa peaksid nüüd nina püsti ajama, arvates, et sa oled googlist leitud info põhjal targem kui inimene, kes on seda aastaid koolis õppinud ja võib olla näinud kümneid ja kümneid sarnaste terviseprobleemidega patsiente. KUID see ei tähenda ka seda, et sa istud vait kui sukk, kõrvad lontis ja tunned, et sa PEAD tegema seda, mida tervishoiutöötaja tahab, kuigi pakutu on sulle igati vastumeelt. See inimene teisel pool lauda peab olema sinu PARTNER – mitte kuidagi ülimuslik ega alaväärsem sinuga võrreldes. Sina ja tema olete võrdväärsed partnerid, kel on ühine eesmärk – lahendada sinu terviseprobleem, et sa saaksid end jälle hästi tunda. Kuna aga sina oled ikkagi see, kel on probleem, siis sa pead siiski arvestama sellega, et mitte ükski tervishoiutöötaja ei võta eales sinu probleemi nii isiklikult ja südamesse nagu sina seda teed. Ja sa ei saagi neilt seda oodata, sest tervishoiutöötaja on ka inimene ja kui ta võtaks IGA patsiendi probleeme isiklikult, siis poleks tal selles “äris” pikka iga. Sa ei saa seda talle pahaks panna. Ta peab enda tervise huvides hoidma sinu probleemidega teatud distantsi ja seetõttu peaksid siiski sina põhivastutuse endale võtma: oma särk on ihule ikkagi kõige lähemal.

Esmalt vaatame seda teemat veidi laiemalt ehk mida oodatakse sinult riiklikul tasemel ja millistel põhjustel. See mõtteviis pole veel Eesti jõudnud, kuid sa pead olema valmis selleks, et see võib olla meie (lähi)tulevik. Järjest enam räägitakse paljudes riikides patsientide individuaalsest vastutusest oma tervise ees. Seos tervise ja individuaalse vastutuse vahel ei ole midagi uut: juba mitukümmend aastat on soovitatud tegeleda spordiga, alandada kaalu, tarbida vähem alkoholi ja mitte suitsetada. Ametkonnad ja spetsialistid on andnud soovitusi, kuidas läbi elustiilimuutuste saavutada parem tervis. Need nõuanded olid siiani mõeldud kui soovitused elada tervislikku elu ja hoiatada riskantse käitumise tagajärgede eest. Viimasel kümnendil on aga ametlike raportite, ajalehtede, televisiooniprogrammide ja poliitiliste sõnavõttude toon muutunud: indiviididele mitte ainult ei soovitata elada tervislikult, vaid neilt oodatakse seda. See, kas nad kvalifitseeruvad soovitud, kuid kalli meditsiinilise teenuse saamiseks ja kas tervisekindlustuse saamise tingimused on mõistlikud, oleneb indiviidide eluviisist ja hoiakutest oma tervise suhtes. Sellest loogikast lähtudes peavad inimesed, kes tarbivad üleliia alkoholi, ei tee regulaarselt trenni või tegelevad ekstreemspordiga, võtma vastutuse oma valikute tagajärgede eest kui nad jäävad haigeks või saavad vigastada. Samuti peaksid tervishoiuteenuse pakkujad selliste patsientide peale kulutama vähem ressursse võrreldes teistega, kes on oma tervise suhtes hoolivamad.

Näiteks meie naaberriigi Rootsi kontekstis tähendab kollektiivselt vastutuselt individuaalsele vastutusele üleminek täiesti uudset lähenemist, mis erineb väljakujunenud heaoluriigi senisest praktikast oma kodanike eest hoolitsemisel: indiviidi on seni käsitletud erinevate sotsiaalsete tingimuste ohvrina ja seega õigustatud saama teenuseid, hooldust ja abi. Seni on riigi roll olnud olla hoolitseja, kus indiviid ootas, et tema probleemid lahendatakse, ilma et ta ise oleks pidanud midagi tegema. Nüüd üritatakse aga tervishoius liikuda seniselt praktikalt vastupidises suunas ja anda vastutus oma tervise eest inimeste endi kätte. Seda nihet tõlgendatakse kui poliitilist lahendust nappide ressursside jaotamiseks. Rootsi Rahvatervise Instituut (The Swedish National Institute of Public Health) on ühes oma ametlikus raportis öelnud, et inimeste individuaalsed valikud nagu vähene füüsiline aktiivsus, ebatervislikud toitumisharjumused, tubakatoodete tarbimine ja alkoholi liigtarbimine on suurimad haiguste ja surmade põhjustajad. Elustiiliga seotud terviseprobleemid on suur koormus tervishoiusüsteemile ja on tohutult kulukas. Näiteks rasvumise majanduslik mõju nii otseste kulude näol tervishoius kui kaudselt madalama produktiivsuse ja palga näol on väga suur: rasvunud isikute tervishoiukulud on hinnanguliselt vähemalt 25% võrra kõrgemad võrreldes normaalkaalulistega. Lisaks seostatakse ülekaalulisust kasvanud suremuse, kasvanud haiglas veedetud päevade arvuga aastas ja suurenenud tõenäosusega haigestuda mõnda raskesse haigusesse nagu vähk, südame-veresoonkonnahaigused, diabeet, südame pärgarterite tõbi, sapipõie haigused, osteoartriit ja astma. Kuna elustiilihaigused on (osaliselt) endale ise tekitatud, on tõstatatud ettepanekud, et inimesed peaksid oma ebatervisliku elustiili eest olema vastutavad.

Kõikides arenenud tervishoiusüsteemides on ressursid muutumas üha piiratumaks. Seetõttu on kahe viimase aastakümne jooksul põhjalikult arutletud, kuidas tervishoiuressursse õiglaselt ja efektiivselt jaotada. Oluline osa sellest arutelust on pühendatud küsimusele, kas individuaalset (või personaalset) vastutust tuleks kasutada tervishoiuressursside eraldamise kriteeriumina. Mõned autorid arvavad, et elustiili- ja terviskäitumisevalikutest tulenevate seisundite ravi ei peaks olema riiklikult rahastatud, ja juba on ka poliitilisi meetmeid, mis kasutavad rahalisi stiimuleid ebatervislike eluviiside tõrjumiseks. Need meetmed hõlmavad endas kõrgeid makse sigarettidele, karastusjookidele ja muudele terviseriske põhjustavatele toodetele, kõrgemaid tervisekindlustuse määrasid suitsetajatele ja rasvunutele, tervisekindlustusele soodustuse andmist tervise-eesmärgid täitnud isikutele, kindlustuskatteta jätmine patsiendi süül tekkinud väiksemate terviseprobleemide puhul, suitsetajate ja rasvunud isikute palkamisest keeldumine, alkohoolikutele maksa siirdamise ootejärjekorras madalama prioriteedi andmine, suitsetajate kopsu- ja südamehaiguste ravist keeldumine kuni nad loobuvad ebatervislikust harjumusest, ja elustiilihaigustega inimeste häbimärgistamine. Peamiseks argumendiks on see, et inimesi, kel on elustiiliga seotud haigus, võib pidada oma elustiilivalikute eest, mille tulemusena on neil tekkinud terviseprobleemid, vastutavaks. Seetõttu peaks nende ligipääs riiklikult rahastatud tervishoiusüsteemile olema täielikult või osaliselt piiratud ja/või nende kindlustusega kaetus tuleks muuta nende tervisekäitumisest sõltuvaks, ja/või peaksid olema kehtestatud trahvid. Teatud inimgruppide välistamine põhineb eeldusel, et nendel, kes järgivad teatud ebatervislikke elustiile, on kõrgem risk haigestuda teatud haigustesse (näiteks rasvunud inimestel II tüübi diabeeti) või suurem haigestumise risk üleüldiselt. Antud suurem risk on sageli seotud rahalise kuluga, mis tähendab, et teatud elustiiliga inimesi nähakse võrreldes teistega tekitavat tervishoiusüsteemile suuremaid kulutusi.

Ühest küljest peaks inimestel olema vabadus ise otsustada, kuidas nad oma elu elavad, kuid vahel teevad nad otsuseid, mis on kahjulikud nende tervisele. Näiteks on üleliigne rämpstoidu söömine ja füüsilise aktiivsuse puudumine ülekaalulisuse pandeemia põhjustaja. Tervishoiuasutused võivad soovitada, kuid mitte kehtestada teatud dieedi ja füüsilise aktiivsuse režiimi järgimist. Riik võib omaks võtta paternalistliku käitumise piirates ebatervislikke valikuid kehtestades kõrgemaid makse ja piirates teatud toodete müüki ning reklaami. Kuid riigi sellelaadsed otsused on alati piiratud, kuna nad peavad arvestama erinevate huvigruppide soove ja fakti, et sedalaadi otsused pole kunagi populaarsed, sest valdav enamik valijaid naudib näiteks alkoholi tarbimist ja rämpstoidu söömist ning selliste otsuste vastuvõtmine võib küll olla rahva tervise huvides, kuid poliitiline enesetapp neile, kes need otsused vastu võtavad (kas pole Eestis toimuv just praegu selle väite kõige paremaks tõestuseks?). Paljud inimesed reageerivad sellele halvasti, kui nad tunnevad, et neid koheldakse nagu lapsi ja piiratakse nende vabadust.

Kokkuvõttes on kaks peamist argumenti, miks peetakse üksikisikut vastutavaks oma tervise eest: utilitaarne ja õigluse argument. Utilitarism – patsiendi huvides tegutsemist põhjendatakse üldise või avaliku huviga – on kujundanud Lääneriikide demokraatiat ja avaldub sotsialismiideoloogias, kus kollektiivsed huvid on individuaalsete huvidega võrreldes ülimuslikud. Vastavalt utilitaarsele argumendile tuleb indiviide vähemalt osaliselt pidada vastutavaks oma tervise eest, et motiveerida neid tegema valikuid, mis vähendavad haiguseriske. Näiteks suitsetajatele kõrgema kindlustusmakse määramine peaks neid motiveerima suitsetamisest loobuma. Isikute vastutamine oma tervisega seotud käitumise eest toob ühiskonnale kasu läbi rahvatervise paranemise ja tervishoiukulude vähenemise. Samuti esitletakse nihet kollektiivselt vastutuselt individuaalse vastutuse poole kui sammu suurema sotsiaalse õigluse suunas. Andes vastutuse oma tervise eest üksikisikule muutuvad nad ohvritest vastutajateks. Vastavalt õigluse argumendile on õiglane pidada isikuid vastutavaks oma tervise eest sellisel määral, mil nad ise on olnud oma probleemide põhjustajad. Näiteks on õiglane anda maksatsirroosiga alkohoolikutele organi ootenimekirjas madalam prioriteet, kuna nad on ise oma maksa kahjustanud. Patsiendid ei vastuta mitte alkoholismi eest, kuna alkoholism kui haigus pole valitud, vaid otsuse eest mitte leida selle vastu abi, mis on nende kontrolli all. Kui mõned individuaalsed valikud ja käitumismallid põhjustavad haigestumist ja selle kaudu on koormaks avalikele ressurssidele, siis miks peaksid teised patsiendid selle eest maksma neile osutatava ravi vähenemise kaudu? Vastavalt sellele argumentatsioonile ei pane ebatervisliku eluviisiga inimesed ohtu ainult enda tervist, vaid nad on vastutavad ka nappide ressursside ja kompetentside vähenemise eest, mida oleks saanud kasutada patsientide ravimiseks, kes on haigestunud vaatamata oma tervislikele eluviisidele.

Neid, kes suudavad täita nõudmised toitumise, liikumise, harjumuste ja teiste ennetavate meetmete osas, kuid sellele vaatamata jäävad haigeks, peetakse ohvriteks, sest loogiliselt võttes on nende haigus põhjustatud tegurite poolt, mis on väljaspool nende kontrolli. Näiteks inimene, kes pole kunagi suitsetanud, kuid haigestub sellele vaatamata kopsuvähki. Seevastu neid, kes antud eeldusi ei täida, peetakse vastutavaks oma tegude (ja tegevusetuse) eest. Neid nähakse vaatamata teadmiste ja võimaluste olemasolule oma halva tervisliku seisundi aktiivsete põhjustajatena – kui nad oleksid otsustanud elada tervislikumalt, ei oleks nad haigeks jäänud. Selle tulemusena „karistatakse“ neid vastavalt – nad peavad arvestama, et nad saavad vähem finantsilist abi, neil on kõrgemad kindlustusmaksed või ei õnnestu neil üldse kindlustust saada, nende ravimisest keeldutakse või nad on võrreldes teiste patsientidega, kes on vastavad eeldused täitnud, tervishoiuteenuse pakkujate jaoks madalama prioriteediga ehk siis nad paigutatakse ootenimekirja lõppu. Näiteks emfüseemiga suitsetajad või südame isheemiatõvega patsiendid, liigsööjatest II tüüpi diabeetikud või need, kes tarbivad liiga palju alkoholi ja kannatavad maksatsirroosi all või jalgrattur, kes ei kandnud kiivrit ja sai peavigastuse. Antud tulemused ja nendest tulenevad ravikulud on kõik rumala käitumise tagajärg ja oleks olnud ennetatav.

Kuigi riskikoefitsendi järgi erisuste tegemine pole midagi uut, olles erakindlustuse kontekstis pikka aega kasutusel, on viimastel aastatel enamikes arenenud riikides kasvanud riskide hindamine riiklikult rahastatud tervishoiusüsteemides. USAs on erakindlustuses suundumus teha erisusi eeskätt suitsetamise ja kehamassiindeksiga (KMI) seoses. Samaaegselt on suurenenud poliitiliste meetmete arv, mis põhinevad kaasrahastusel ja omavastutusel või stiimulipõhistel kavadel ja boonussüsteemidel, mis premeerivad tervislikke elustiile või osalemist ennetusprogrammides. Euroopas, kus tervishoid sõltub võrreldes USA-ga vähem erakindlustusest, kajastub individuaalne vastutus “aktiivse” heaoluriigi retoorikas. Sellises heaoluriigis eeldatakse inimestelt, et nad oleksid rohkemat kui lihtsalt „passiivsed” raha või muude toetuste saajad. Nad peaksid olema aktiivsed ühiskonda panustajad. Üleskutsed vastutada personaalselt oma tervise eest on aga paljudes riikides, eriti riiklikult rahastatud tervishoiusüsteemidega riikides, tekitanud vastuolusid. Kindlustatud patsientide vastamist kindlaksmääratud nõuetele on tabanud kriitika ja neid on rünnatud kui ebaõiglaseid ning praktikas teostamatutena.

Need uued meetmed panemaks inimesi oma tervise eest vastutama ei ole veel kõikjal samaaegselt ja samas ulatuses praktikas kasutusel, kuid näiteks Rootsis on arvukalt näiteid, mis illustreerivad, et nihe poliitikas on juba praktikas kasutusele võetud koos nähtavate tagajärgedega patsientidele. Näiteks on kindlustusfirma keeldunud noorte ja tervete, kuid ülekaaluliste inimeste kindlustamisest, sest kõik uuringud näitavad seost ülekaalu ja raskete haiguste vahel ning kindlustuse saamiseks peavad nad enne kaalu alandama. On näiteid kliinikutest, kus järgitakse põhimõtet, et kui patsiendi haigus või vigastus pole eluohtlik ning nad vähemalt 2 kuud enne kirurgilist operatsiooni suitsetamist maha ei jäta, pole neil sellele teenusele õigust. Samadel põhjendustel on ülekaalulisi ja alkoholisõltuvuses patsiente paigutatud ootejärjekorra lõppu. Ühe suure Rootsi kindlustusfirma tervisekindlusmaksed on suitsetajatele 25-50% kõrgemad põhjusel, et need, kes võtavad oma tervise osas kõrgemaid riske, peavad ootama või rohkem maksma. Samuti on mõned USA osariigid kehtestanud maksud või kaasrahastuse, mida ei pea tasuma juhul kui abisaaja vastab teatud tervise kriteeriumitele. Näiteks on Alabama osariigis alates 2009. aastast „rasvamaks” ja riigitöötajad peavad läbima mitmeid uuringuid (sealhulgas KMI arvutamine). Neile, kes on rasvunud või ilmutavad muid tervisele kahjulikke näitajaid, antakse üks aasta, et end vormi ajada. Kui see neil selle ajaga ei õnnestu peavad nad iga kuu oma ravikindlustuse eest 25 dollarit rohkem maksma.

Saksamaa tervishoiusüsteem kasutab boonussüsteeme stimuleerimaks ja premeerimaks tervisega seotud „vastutustundlikku” käitumist (näiteks osalemist ennetusprogrammides). Saksamaal on isiklik vastutus olnud kohustusliku tervisekindlustuse tähelepanu keskpunktis ja erinevalt teistest riikidest on avalikkuse toetus sellele olnud suhteliselt laialdane, sest juba 1988. aastast on tervishoiuseaduses olnud kirjas, et kodanikel on „kaasvastutus” oma tervise osas ja peavad seetõttu „viljelema terviseteadlikku elustiili, õigeaegselt võtma osa ennetavatest meetmetest, võtma ravil ja taastusravil aktiivse rolli, et vältida haigestumist ja puuet”. 2007. aastal jõustus Saksamaal tervishoiureform motoga „ennetus enne ravi, taastusravi ja pikaajalist hooldust,” mis rõhutas veelgi enam individuaalset vastutust. Selle seaduse kolm suurt muutust olid: 1. Kindlustatud isik ei saa enam tasuta ravi seisunditele, mis tulenevad teatud „elustiilivalikutest”. 2. Kroonilised haiged ja vähki põdevad patsiendid peavad vastama rangematele nõuetele või maksavad kõrgemat omaosalust. 3. Kindlustatud isikud saavad boonuseid, kui nad vähemalt ühe aasta jooksul ei vaja hospitaliseerimist ega retseptiravimeid, et premeerida „kaebuste puudumist”.

Mis sa sellest asjast arvad? Kas tekitab viha, et riik ronib sulle koju ja ütleb, mida sa süüa ja juua tohid ning kui palju kaaluda? Seda suhtumist on viimati palju nähtud seoses erinevate aktsiisitõusudega – inimesed väljendavad uhkusega oma protesti käies oma alkoholilaadungeid Lätis ostmas ja parastavad riiki maksuraha alalaekumise tõttu. Kuid kas alkohol on üldse midagi, mida sa peaksid ENDA ja oma lähedaste tervise ja kvaliteetse elu huvides üldse tarvitama? Unusta see riik ja maksud, vaid mõtle, mis oleks parem sulle ja su perele. Võimalik, et ma pole päris erapooletu, sest ma veetsin oma lapsepõlvest 17 aastat alkohooliku poolt loodud põrgus, kuid ma tõesti ei saa aru, mille vastu inimesed nii tugevalt protestivad. See kraam pole sulle eluliselt vajalik, vaid vastupidi – sellel on suur potentsiaal hävitada sinu enda ja täiesti süütute kõrvalseisjate elu, ning vahetevahel paari saunaõlle ostmine kallima hinnaga ei vii sind pankrotti. Need peavad olema ikkagi meeletud tarbitavad kogused, et see Läti sõit end ära tasuks. Ilmselgelt ei suuda ma aduda, kui palju keskmine eestlane ikkagi joob…

Sama lugu oli selle võimaliku suhkrumaksuga – inimesed püha viha täis, et riik tuleb ütlema, mida sa süüa võid! No, aga kas see suhkrut täis limonaad on tõesti su tervisele vajalik? Tegelikult on absurd see, et riik peab selliseid aktsiise ja makse üldse välja mõtlema, sest kui sa tahad elada oma elu hästi, siis peaksid neist toodetest enivei kauge kaarega mööda käima. Mitte riigi heaks ega seetõttu, et need kaubad on kallid, vaid oma tervise huvides, sest oma särk on ihule kõige lähemal. Lisame veel juurde toiduainetetööstuse tekitatud paanika, et see on ebaõiglane ja diskrimineeriv tarbijate suhtes ning puudutab kõige valusamalt madalama sissetulekuga inimesi. Hahaha. Ma olen kindel, et toiduainetetööstus muretseb meie ühiskonnas valitseva vaesuse pärast ja võitleb nii tulihingeliselt antu maksu vastu, et madala sissetulekuga tarbija ei peaks kannatama. Kohe kindlasti pole neil mingeid oma huvisid siin mängus 🙂 Olgem ausad, kõige suuremad kasumid tulevad töödeldud toidu müümisest – keeratakse odavaid, sünteetilisi ja ebatervislikke koostisosi kasutades mingi jama kokku ja müüakse kallilt maha. Brokoli kasvatamise äris ei liigu suured rahad. Seetõttu pole meie teleekraane ka vallutanud apelsinide- ja kapsareklaamid, vaid eranditult ikka need sätendavates pakkides töödeldud kauba reklaamid. Neil on absoluutselt õigus, et suhkrumaks ei kergitaks ainult nende kurikuulsate limonaadide hinda, vaid pea kõigi pakendites, purkides ja totsikutes toodete hindu, sest nagu me lisatud suhkruid käsitlevas artiklis rääkisime, siis suhkrut on lisatud isegi toodetesse, mis pole meie mõtetes kuidagi seotud “maiustustega” ning seetõttu me ei oska isegi eeldada, et seda seal on. Ja mis siis sellest, kui lisaks magusatele limonaadidele tõusevad ka pagari- ja kondiitritoodete või suhkrulademeid täis jogurtite ja kohupiimakreemide hinnad? Sa ei peaks neid oma tervise huvides niikuinii sööma, sest terviseta pole sul absoluutselt mitte midagi, kõrge energiatasemeta ei suuda sa saavutada seda, mida sa elus soovid, et olla parim töötaja või tööandja või nautida oma pensionipõlves iseseisvust ja kvaliteetset elu. Vaid tervislik toit ja eluviis teevad selle võimalikuks.

Seetõttu pole mul nendest maksudest sooja ega külma. Ma ei tea, kas need maksud aitavad vähendada alkoholismi või ülekaalulisust või kasvatavad vaid (Läti) riigi tulusid. Mul pole nende osas absoluutselt mingit isiklikku seisukohta, sest need ei puuduta mind mitte kuidagi: ma ei osta neid tooteid niikuinii, vahet pole, kas see maks kehtib või mitte, kas need tooted on veidi kallimad või odavamad, sest selles osas, kas need on ebatervislikud või mitte, pole ju üldse mingit küsimust. Need on kõik töödeldud toidud, mida mitte keegi ei peaks oma tervise huvides tarbima, sest need teevad su paksuks, haigeks ja õnnetuks olenemata sellest, kui palju need maksavad. Ma olen kindel, et need, kes neid tooteid tarbida tahavad, leiavad endale ka pärast maksutõusu mingi odavama ja täpselt sama ebatervisliku alternatiivi (ei pea ju ostma seda kõige kuulsamat brändi, mille reklaamid vahetpidamata teleekraanil vilguvad, kui on saadaval täpselt sama ebatervislik, kuid vähempopim toode, mille puhul sa lihtsalt ei maksa nende kalleid turunduskampaaniaid kinni). Seega ma ei osale selles maksude poolt või vastu vaidluses. Ma võin osaleda selles väitluses, kui me hakkame vaidlema teemal, kas antud maksu alla minevad tooted on tervislikud või ebatervislikud ja ma olen varustatud paljude uuringutega viimase väite tõestuseks, kuid meil ei ole selleteemalist vaidlust, sest me kõik juba teame vastust. Seega see maksuteema on täiesti ebaoluline, sest sa ei peaks raiskama isegi mitte 10 senti nende toodete ostmise peale.

Aga mis tundeid tekitab sinus võimalus, et sa ei saa enam tingimusteta arstiabi, vaid ebatervisliku elustiili tõttu pead omast taskust rohkem maksma hakkama? Mina mõtlen neil hetkedel alati patsientide peale, kes vaatamata vähidiagnoosile kulutavad haigla suitsuruumi ust. Üks selline patsient oli 6 aastat tagasi minu palatikaaslane. Tal oli sarnaselt minule vähidiagnoos ja käis tihti suitsuruumis, tuues iga kord seda hõngu ka veidike mulle “nautimiseks”. Ma mäletan, et ma juba siis mõtlesin, et kuidas inimene, kes on põhimõtteliselt saanud elult viimase hoiatuse, seda kuulda ei võta, ja kuidas isegi selline diagnoos ei pane inimest oma valikute üle järele mõtlema? Ma mõtlesin, et kas maksumaksja ikkagi peab selliste inimeste tohutult kallid operatsioonid ja vahel aastatepikkused keemiaravikuurid kinni maksma ilma, et sellel inimesel oleks mingit kohustust omalt poolt midagi teha ISEENDA jaoks? Ma mõtlesin kõigi nende teiste vähidiagnoosi saanute peale, kellest osad on tuntud intelligentsed inimesed ja väikeste laste emad/isad, kel polnud sarnaselt minu palatikaaslasele “õnne” haigestuda mõnda levinud vähivormi, mille ravi Haigekassa “kulupõhiseks” peab. Samuti tundsin ma kaasa tervishoiutöötajatele ja mõtlesin, et kuidas nad suudavad aidata inimesi, kes iseenda heaks lillegi ei liiguta? Ma olin siis nii naiivne. Ma arvasin, et mu palatikaaslane on erand, kuid tegelikult on see iga tervishoiutöötaja argipäev. Me turgutame paadunud alkohoolikutest “püsikundesid”, pakkudes neile kõige kallimat ravi intensiivravipalatis. Kiirabi päästab tänaval aastas sadade narkomaanide elusid naloksoonisüstiga. Kuid ära arva, et kuna sina oled korralik kodanik, siis sind see teema kuidagi ei puuduta. Need eluheidikute peale kulutatud summad on naljanumber selle kõrval, mida kulutab Haigekassa krooniliste elustiilihaigustega toimetulekuks. Kaks kõige kulukamad diagnoosikategooriat on vereringeelundite haiguste ja kasvajate ravi (2014. aastal kulus haigekassal vastavalt 93 ja 61 miljonit eurot). Selle asemel, et vaadata alkohoolikule või narkomaanile ülevalt alla ja süüdistada neid raha raiskamises, vaata üle oma diagnoosid ja mõtle, mida sa ise saaksid teha. Muidugi ei saa alati süüd panna kroonilise haigusega patsiendile ja tema soovimatusele oma elus muudatusi teha, sest nagu me oleme varem käsitlenud, siis näiteks 2. tüüpi diabeetikule ei pakutagi kunagi tervenemise võimalust välja ja ta ei teagi, et selline võimalus üldse olemas on! Et midagi muuta, on esmalt vaja informatsiooni! Aga olgem ausad – tihti patsiendid teavad väga hästi, et nad peaksid oma ülekaalu ja diagnooside nimekirjaga teatud asju tegema ja teatud asju mitte tegema, kuid vaatamata info olemasolule ei tee nad seda. Vaevalt, et mu kirglikust suitsetajast palatikaaslane polnud eales kuulnud suitsetamise kahjulikkusest ja võimalusest, et just seetõttu ta oma vähidiagnoosi saigi.

Nihe individuaalse vastutuse poole tervishoius tähendab seda, et patsiendid peavad võtma palju aktiivsema rolli oma tervise juhtimise osas kui nad seda seni teinud on. Meditsiiniliste otsuste tegemises osalemine on viis, kuidas patsient saab olla tervishoius kaasatud. Patsiendi osalemine on tänapäeva tervishoiu üks ideaale, mille juured ulatuvad 1960. aastatesse, kui hakati kritiseerima olemasolevaid sotsiaalseid hierarhiaid ja tundma muret indiviidi autonoomia üle. See on mitmekülgne mõiste, mis hõlmab endas paljusid erinevaid tegevusi. Patsiendi osalemise sünonüümina kasutatakse erinevat terminoloogiat nagu kaasamine, osavõtt, koostöö, partnerlus ja otsustusprotsessis osalemine või jagatud otsustusprotsess. Hiljutisemad patsiendi osalemise definitsioonid tõstavad esile vajadust kasutada patsiendikeskseid väärtusi nagu austus ja võimestamine ning kaasata patsiente kõigis nende ravi puudutavates elementides. Patsientide osalemise tähtsust oma raviprotsessis otsuste tegemisel on rõhutatud kaks aastakümmet, kuid on tuvastatud mitmeid takistusi patsiendi aktiivsemas osalemises, sealhulgas tervishoiutöötajate suhtlemisoskused, ajapuudus ja osade patsientide soovimatus võtta aktiivset rolli.

Viimastel aastakümnetel on lääneriikide tervishoiusüsteemid meditsiiniliste otsustuste tegemise osas liikunud paternalistlikult lähenemiselt patsiendi osalemise ja autonoomia rõhutamise suunas. Paternalism tuleneb ladinakeelsest sõnast „isa” ja on defineeritud kui ühe inimese huvidega mittearvestamine teise inimese poolt, kes õigustab oma tegu sellega, et see toob antud inimesele, kelle huvidega ei arvestatud, kasu või hoiab ära kahju. Tervishoiu kontekstis on tegu aegunud tervishoiu mõtteviisiga, mille raames tervishoiutöötajad lihtsalt „osutavad” teenust patsientidele, kes ise mängivad minimaalset ja passiivset rolli.

Alates 1950ndatest aastatest on arsti-patsiendi suhte kirjeldamiseks kasutatud erinevaid mudeleid, millest kaks valitsevat ongi olnud paternalistlik ja osalusmudel. Traditsioonilist paternalislikku mudelit iseloomustab pigem arsti meditsiinilise kompetentsuse ja staatuse rõhutamine kui patsiendi soovid ja panustamine. Arstid otsustavad, millist ravi patsiendi puhul kasutada ning patsiendile antakse nii palju infot kui arst vajalikuks peab. Paternalismi tähtsus ühiskonnas, kus patsient pole enam väikese kinnise eriteadmistega grupi teenuste passiivne vastuvõtja, on langenud ja kuigi praegu nähakse seda kohatuna, nähti ajalooliselt paternalismi sobivana ja patsientide huvides olevaks. Põhjendamatuks ja isegi hoolimatuks peeti panna otsuse tegemise koormus neile, kes olid haiged. Paternalism toetus arusaamisele, et patsientidel puudus teadlikkus, soov ja nad olid ebapädevad meditsiiniliste otsuste langetamiseks. Seega nad ei olnud võimelised tegema otsuseid oma tervise osas ja pidid tuginema spetsialistidele. Nüüd on tervishoius trendiks eemalduda paternalismist ning jagada võimu ja julgustada patsientide võimet ise toime tulla.

Osalusmudelis on patsiendil aktiivne roll oma tervishoidu puudutavates küsimustes ja meditsiiniliste otsuste tegemisel. Kirjanduses nimetatakse seda veel informeeritud mudeliks, kus arsti roll on patsiendile jagada piisavalt informatsiooni, et ta oleks võimeline ise ravivõimaluste vahel valima. Nende kahe äärmuse vahele jääb veel jagatud mudel, kus patsient ja arst jagavad otsustusprotsessi omavahel informatsiooni jagades. Autonoomia põhineb osaliselt usul, et see sisaldab endas nii patsiendi kaasatuse kui sisemise motivatsiooni väärtusi, ja samuti toob läbi patsientide aktiivse osalemise positiivseid tulemusi tervisenäitajate osas. Efektiivne tervishoid eeldab tavaliselt patsiendipoolset koostööd ja koostöö tegemine on tõenäolisem kui nad on kaasatud ravi puudutavatesse otsustesse ja tehtud otsustega nõustuvad. Nagu ma eelnevalt ütlesin, siis mul tekkis soov vastu mässata, kui Jumala asemikust arst mulle midagi peale surus.

Uuringud näitavad silmnähtavat kasu patsientidele, kes osalevad oma raviprotsessis. Patsiendiosalus tõstab haiglas tegevuste ohutuse taset, eriti kui patsient haldab ise oma ravimeid. Ühes hiljutises USAs läbiviidud uuringus leiti, et kõrvaltoimete kogemise tõenäosus oli poole väiksem kui patsiendid olid kaasatud. Patsiendi osalemine raviprotsessis on talle kasulik veel teistelgi viisidel, sealhulgas suurenenud teadmised ja kontrolli tajumine. Patsiendikesksed lähenemised, sh patsiendiosalus, parandavad samuti patsiendi rahulolu ja seda, kuidas patsient tajub saadava ravi kvaliteeti. Ja lõpuks võib patsientide kaasamine parandada nende seisukorda, eriti patsiendi toimetulekut igapäevategevustega. Mõned kliinilised epidemioloogid väidavad, et jagatud otsustusprotsess vähendaks põhjendamatuid operatsioone. Patsientide võimestamise kasuteguritena tuuakse välja, et indiviidid võtavad personaalse vastutuse oma tervise eest, teevad valikuid, mis sobivad kõige enam nende personaalsete vajaduste ja olukorraga ning suureneb nende isiklik autonoomia. Sellise kontrolli saamine kasvatab enesehinnangut ja seega paraneb inimese üldine enesetunne.

Ideaalis tegutsevad patsient, perekond ja tervishoiumeeskond raviprotsessis võrdsete partneritena. Otsuse tegemine on ühine ja lõpliku otsuse teeb patsient või tema eestkostja. Kahjuks pole see tänapäeva maailmas alati nii. Vaatamata tervishoius üha enam levinud patsiendikesksele lähenemisele ja nende kaasamisele otsustusprotsessi, domineerivad praktikas paljuski veel otsuste tegemise traditsioonilised paternalistlikud viisid nagu ka “tervishoiutöötaja teab paremini” mentaliteet (mida ma ise alles 6 aastat tagasi kogeda sain ja olen oma silmaga näinud ka hiljem). Arstid on ajalooliselt olnud võimupositsioonil, et otsustada ravieesmärkide ja -võtete üle ning nende otsuste (valukontroll, operatsioonijärgne ravi ja sümptomitega toimetulek) täideviija roll on suuresti langenud õdedele. Patsiendid ja nende perekonnad jäetakse aga tihti otsuste tegemisest kõrvale. Tervishoiuteenuse osutajad tunnevad kohustust käituda viisil, mis ei kahjustaks patsiente, samal ajal on aga indiviididel õigus teha autonoomseid otsuseid. Või siis vaatamata sellele, et näiliselt aktsepteeritakse patsientide võimestamist, on meditsiini paternalistlikku kultuuri raske põhjalikult muuta ning see võib pinnale kerkida siis, kui patsiendid paluvad tervishoiutöötajatel teha midagi, mis on vastuolus nende endi vaadetega või kui patsiendid otsustavad toimida nende soovitustele vastupidiselt. Tervishoiutöötajal on suhteliselt lihtne lasta patsiendil „valida” teguviis, mis on kooskõlas nende endi vaadetega. Võimestamise oskus nõuab võimaldada patsientidel teha teadlikke valikuid, mis on kooskõlas sellega, mida nemad ise, ja mitte tervishoiutöötajad, soovivad ja olulisena näevad.

Suurbritannia Riiklikku Tervishoiuteenistust (The British National Health Service) analüüsinud uurijad leidsid oma uuringu kokkuvõtteks, et valdavaks ideoloogiaks arstiabi osutamisel on ikka veel paternalistlik lähenemine. Antud uuringus valis vaid 18% üle 60aastastest patsientidest aktiivse rolli otsustusprotsessis osalemiseks, kuid samas tõid neist 70% hiljem intervjuude käigus näiteid mõjuvõimu puudumisest. Seega kuigi paternalistlik otsustusprotsessi mudel tundus enamiku uuringus osalejate poolt olevat aktsepteeritud, paljastasid hilisemad intervjuud patsientide rahulolematuse haiglas kogetud mõjuvõimu puudumise osas. Uurijad järeldasid, et patsientide passiivne käitumine võib tuleneda sellest, et organisatsioon ei soodusta patsientide kaasamist. Ka Eesti õenduse ja ämmaemanduse arengustrateegias tuuakse välja, et Eesti tervishoius valitseb pigem asutuse- või teenuse- kui patsiendikeskne lähenemisviis.

Kirjanduses on jõutud järeldusele, et patsiendid üldiselt siiski eelistavad olla aktiivsed, kuid nende hooldajad eelistasid neid pigem näha passiivsete teenusesaajatena, vaatamata sellele, et nad tegelikult teadvustasid aktiivse osalemise positiivseid külgi. Samuti on jõutud järeldusele, et registreeritud õed peavad patsientide aktiivset osalemist nii õendushoolduse eesmärgiks kui ka vahendiks, kuid patsiendi tegelik osalemine sõltus võrdselt õdede valmisolekust patsiente kaasata kui ka organisatoorsetest küsimustest nagu osakonna töökoormus. Tihti on õed patsientide osalemise osas positiivselt häälestatud, kuid vaatlusuuringud on näidanud, et praktikas nad oma tegevusega suuresti välistavad patsiendi osalemise. Otsustusprotsessis aktiivsema osalemise põhieeldusteks on õe-patsiendi vaheline suhe ja juurdepääs asjakohasele informatsioonile. Õe-patsiendi suhet kirjeldatakse tihti ebavõrdse ja asümeetrilisena, mis tuleneb õdede ja patsientide erinevast teadmistebaasist. Õed tunduvad vastumeelsed ja kartlikud andmaks patsientidele rohkem informatsiooni kui nad ise vajalikuks peavad, ja jagamaks otsustamisel patsientidega võimu. Patsientide otsustusprotsessi kaasamine nõuab õdedelt patsientide autonoomsuse austamist ja tunnustamist, et patsiendid teavad oma ravivajadusi paremini.

Paljud õed võivad arvata, et nad juba teevad seda, kuid patsientide seas läbiviidud uuringud seda alati ei kinnita. Ühest uuringute ülevaatest selgus, et peamiseks väljakutseks patsientide efektiivseks osalemiseks oli õdede käitumisviis. Kui õed olid domineerivad, tundusid olevat hõivatud või loomult ülesandekesksed, oli patsiendi osalemist raske saavutada, sest patsiendid püüdsid õdesid mitte häirida. Samuti mõjutas osalemist negatiivselt õdede vähene verbaalne suhtlus, mistõttu patsiendid tundsid, et neid ignoreeritakse ja et nad on informeerimata, või kui õed suhtlesid lugupidamatult kasutades üleolevat ja mittepersonaalset keelt. Ka teised uurijad on oma uuringu kokkuvõttes välja toonud halva kommunikatsiooni kui keskse põhjuse, miks patsiendid tundsid end mõjuvõimuta jäetutena. See väljendus informatsioonipuuduses, ajapuuduses esitada haiglapersonalile küsimusi ja pidada nendega arutelusid ning samuti interdistsiplinaarse meeskonna omavahelise halva kommunikatsioonina patsientide edusammude osas. Autorid väitsid, et informatsioonipuudus tegi raskeks kui mitte võimatuks patsientide enesemääratlemise õiguse kasutamise. Näiteks ei olnud patsiendid rahul, et nende ravimeid oli muudetud, kuid mitte keegi ei selgitanud neile põhjuseid, mistõttu nad tundsid, et neilt oodatakse käskude täitmist küsimusi esitamata. Takistustena kliiniliste otsuste tegemisel toodi välja arstide isikuomadused nagu kehv kuulamis- ja suhtlemisoskus ning ükskõiksuse väljendamine, meditsiinilise terminoloogia kasutamine, mis jättis patsientidele mulje nagu nendega ei taheta otsuseid jagada, ja sellega soovitakse rõhutada arstide ja patsientide võimuerinevust. Veel toodi takistustena välja privaatsuse puudumist ja raskusi õdede ning arstidega suhtlemisel, kuna vestlused toimusid alati üldosakonnas.

Kui uuringu käigus võrreldi patsientide ja õdede arusaamade ühtivust patsientide soovist osaleda kliiniliste otsuste vastuvõtmisel, selgus, et õed üldiselt eeldasid patsientidelt suuremat aktiivsust, kui patsiendid olid valmis võtma. Seega järeldus, et õed pole alati oma patsientide seisukohtadest teadlikud ja kalduvad ülehindama nende valmisolekut võtmaks aktiivset rolli. Eriti tähelepanuväärne on see, et uuringus ei valinud 76 patsiendist oma esmaseks eelistuseks mitte ükski kõige aktiivsemat rolli („Ma eelistan lõpliku valiku oma ravi osas teha ise.”), samal ajal kui 12 õde (76st) arvas, et patsiendid soovivad otsustusprotsessis olla väga aktiivsed. Kuna õed lähtuvad omaenda arusaamadest, siis ei saa patsiente edukalt otsustusprotsessidesse kaasata. Vajalik oleks hinnata patsientide individuaalseid eelistusi otsustusprotsessis osalemiseks (passiivne roll, koostööaldis, aktiivne roll) ja läbi selle leida kõige sobivam viis nende kaasamiseks.

Kuigi uuringud mitmetes riikides on näidanud, et patsiendid soovivad osaleda otsustusprotsessis, on samuti olemas tõendid selle kohta, et mitte kõik patsiendid ei soovi tervishoiutöötajaga teha aktiivselt koostööd ning olla kaasatud otsuste tegemisse oma tervisesse puudutavates küsimustes. Mõned uurijad on selle osas siiski skeptilised ja väidavad, et antud uuringud on tähelepanuta jätnud keerulised põhjused, miks see nii võib olla, ja patsiendid, kes eelistavad, et arstid teeksid kliinilisi otsuseid nende eest, on vähemuses. Kuigi küsimuste esitamine, eelistuste üle arutlemine või soovitustega mittenõustumine on igapäevaselt kasutatavad suhtlemisoskused, võib see paljudele patsientidele meditsiinilise suhtlemise kontekstis olla uudne. Nad viisid patsientide seas läbi fookusgrupiintervjuud, mis näitasid, et patsiendid võivad soovida osaleda otsustusprotsessis, kuid kardavad võimalikke tagajärgi, mis sellega võivad kaasneda. Takistavateks teguriteks on autoritaarsed arstid, hirm saada sildistatuks kui „keeruline patsient” ja selgus asjaolu, et isegi suhteliselt jõukad ja haritud patsiendid tunnevad sundi vastata sotsiaalsetele normidele ja anda järele arstide soovidele kliinilise konsultatsiooni ajal. Patsiendid tunnevad vajadust võtta endale „hea” patsiendi roll ja kardavad tagajärgi, mis võivad kaasneda sellega, kui nad selles rollis eksivad.

Näiteks usuvad patsiendid, et arsti nõuannetes ja soovitustes kahtlemine võib viidata sellele, et nad seavad kahtluse alla arsti eksperthinnangu, mis võib kaasa tuua viimaste pahameele ja patsiendid tunnevad hirmu võimaliku „karistuse” eest, mis võib järgneda koheselt või sellel võivad olla hilisemad tagajärjed – arsti kompetentsuses kahtlemine võib kaasa tuua raviotsuste muutused ja samuti negatiivselt mõjutada arsti-patsiendi pikaajalist suhet. Seega teades, et nad peavad kunagi tagasi tulema, tunnevad patsiendid end haavatavatena ja sõltuvatena oma arsti heast tahtest. Nad tunnevad muret, et kui neid nähakse liiga enesekehtestavatena või kahtlevatena arsti soovitustes, saadetakse nad minema või saavad endale „keerulise” patsiendi maine, mis jääb neid pikalt saatma. Kuigi paljud patsiendid näevad tervishoidu neile pakutava teenusena, tunnetavad nad erinevat võimuvahekorda arstide ja patsientide vahel. Fookusgrupiintervjuus nõustusid patsiendid tihti omaks võtma seisukohti nagu liiga paljude küsimuste esitamine või mittenõustumine arsti antud soovitustega, et oma arsti „mitte pahandada” või „talle pettumust valmistada”. Patsiendid kirjeldasid end olevat anuja-rollis, kes eeldavad, et „arst teab paremini”. Et vältida võimalikke negatiivseid tagajärgi seoses oma arsti soovitatu küsimärgi alla seadmisega, võtavad patsiendid endale rolli, mida neilt oodatakse. Seega tõelise partnerluse asemel alistusid patsiendid autoriteedile.

Võib olla on tervishoiutöötajatele probleemiks see, et ei tabata ära õhukest piiri, mis eristab paternalismi patsiendi huvide kaitsest. Õde peab patsiendi otsust toetama ja hoiduma tema „päästmisest”, kui ta arvab, et patsient ei teinud õiget otsust. Vastasel juhul nende otsuseid suunates eitavad nad üksikisiku autonoomsust ja rikuvad nende põhiõigusi, kuna arvavad, et nad teavad paremini. Õed peavad teadlikult tegema vahet, millal nad oma patsiente toetavad ja millal „päästavad”. On veel üks potentsiaalselt takistav asjaolu, mis puudutab ainult õdesid – nimelt võib õenduse hooliv funktsioon iseenesest patsientidelt võimu ära võtta. Kuna rõhuasetus on hooldusel, siis õed näitavad suurema tõenäosusega pigem emalikku käitumist oma patsientide suhtes kui neid võimestavat käitumist. Õed näevad hooldust kui patsientide heaks millegi tegemist, sealhulgas soovides kaitsta neid halva ja muretsemise eest. See on paternalismile sarnane hoiak, kus patsienti nähakse vastutuse all koormatuna ja mittevõimelisena otsuseid vastu võtma. Indiviidide võimetust sooritada või osaleda mingites tegevustes võidakse valesti tõlgendada ja pidada põhjuseks, miks nad ei saa ka otsustusprotsessis osaleda.

Tervisekäitumine mõjutab tugevalt ka Eesti elanikkonna tervisenäitajaid ja kroonilised haigused on tõusnud järk-järgult esiplaanile. Igapäevase suitsetamise levimus oli 2012. aastal 26%. Vabal ajal harrastatava füüsilise aktiivsuse üldine tase täiskasvanute seas on alates 2002. aastast jäänud üldiselt samaks: 2012. aastal ei tegelenud ligikaudu 43% inimestest ühegi spordialaga vähemalt pool tundi üks kord nädalas. Samal ajal oli 2012. aastal ligikaudu 30% Eesti täiskasvanutest ülekaalulised ja 17% rasvunud. Eesti suurimate probleemidena tuuaksegi Eesti tervisesüsteemi ülevaates välja suitsetamist ja alkoholi tarvitamist, mis praegu tingib suurema osa välditavast haiguskoormusest. No mina isiklikult lisaksin siia ka ebatervisliku toitumise, sest see põhjustab palju erinevaid kroonilisi haigusi, mis on vägagi välditavad. Suremuse ja haigestumuse peamised põhjused on südame-veresoonkonnahaigused ja vähktõbi, mille seos toiduga on vägagi otsene.

Möödunud, 2017. aastal avalikustatud Rahvastiku tervise arengukava 2009-2020 vahehindamine paljastas aga sellised kurvad uudised, et Eesti inimeste keskmise eluea tõus on aeglustunud ja tervena elatud eluaastad on kasvu asemel hoopis vähenenud: aastatel 2009 – 2016 vähenes tervelt elatud eluiga meestel 1,4 ja naistel 3 aastat. Kui 2009. aastal elasid Eesti naised ilma terviseprobleemideta keskmiselt 59 ja mehed 55 eluaastani, siis tänaseks on näitajad langenud naistel 56 ja meestel 53,6 eluaastani. Eluiga ei pikenda seega mitte niivõrd parem tervis, vaid me lihtsalt hingitseme haigetena kauem. Tõsistele terviseprobleemidele viitab ka asjaolu, et tööturg kaotab igal aastal ligikaudu 14 000 tööealist vanuses 16-59, kellele määratakse esmane püsiv töövõimetus. Muret tekitavaks võib pidada sedagi, et igapäevaelu takistavad tervisehädad hakkavad kimbutama üha nooremaid inimesi – kõige enam on kasvanud selliste inimeste osakaal alla 35-aastaste seas. Ühest küljest on see seotud krooniliste haiguste kasvuga nooremates vanusrühmades, mille põhjusena nähakse ülekaalulisust ja passiivset eluviisi.

Elustiiliga seotud terviseprobleemid on suur koormus tervishoiusüsteemile ja on tohutult kulukas. Ressursside vähesus tervishoius on olnud arutluse all ka Eestis, kuid probleemid selles osas tõusid eriti teravalt esile 2016. aasta suvel, kui tuli ilmsiks haigekassa 33 miljoni euro suurune puudujääk ning hakati elavalt arutlema vajaduse üle leida lisaressursse, mille üheks variandiks on patsientide omaosaluse tõstmine. Küll peab tõdema, et Eestis on arutluse all olnud pigem solidaarsusel ja mitte individuaalsel vastutusel põhinev maksutõus ehk siis puuduolev raha tahetakse võtta kõigi maksumaksjate käest võrdsetel alustel, arvestamata nende personaalseid elustiilivalikuid ja tervisekäitumist. Haigekassa osakonna juhataja toob näiteks välja, et ravikindlustus sarnaneb oma olemuselt kodu- või liikluskindlustusele, kuid selle erinevusega, et inimese panus süsteemi ehk kindlustusmakse ei sõltu tema hinnatud terviseriskist, vaid palgatulult arvestatavast sotsiaalmaksust. Ta toob selle välja solidaarse ravikindlustuse tugevusena – kellegi panus süsteemi ega ka juurdepääs vajaminevale abile ei sõltu vanusest, sissetulekust või terviseriskidest, sest kaitse on tagatud kõigile võrdselt. Praxise eksperdi Andres Võrgu hinnangul on kaks valikut – kas ühiskond soovib senisel tasemel solidaarse ravikindlustuse ja teenuste pakkumise jätkumist ning tõsta makse, või vähendame solidaarsest ravikindlustusest pakutavaid teenuseid ja suurendame inimeste omaosalust (olgu see siis kas läbi otseste kaasmaksete tervishoiuteenuste tarbimisele või läbi nn tervisekontode süsteemi).

Samas on ka neid, kes tervishoiusüsteemi rahastamise üle arutledes on individuaalse vastutuse ühe võimaliku variandina välja toonud eesmärgiga tuua süsteemi raha juurde ja suurendada inimeste vastutust oma tervise eest. Näiteks perearst Eero Merilind pakkus tervishoiusüsteemi rahastamise üle arutledes ühe võimalusena välja tõsta patsiendi omaosalust kuni diagnoosini, mis suurendaks inimese vastutust ja tooks süsteemi raha juurde. Merilindi arvates peaks sellise inimese, kes ei käi regulaarselt arsti juures kontrollis või ei järgi arsti soovitusi, omavastutus haigestudes olema suurem. Riigikogu sotsiaalkomisjoni endine esimees Aivar Kokk tõi ajalehes Postimees ilmunud arvamusloos välja, et haigekassa maksab täielikult kinni maovähendusoperatsioonid, mille puhul enamikel juhtudel on tegemist vale toitumise ja vähese liikumisega, ning tõstatas küsimuse, kas haigekassa ikka peab saja protsendi ulatuses inimese laiskuse kinni maksma kui ta on jätnud enda poolt asjad tegemata?

Mina pole kohe kindlasti see inimene, kes saaks kritiseerida solidaarsusel põhinevat tervishoiusüsteemi, sest ma ise olen selle solidaarsuse vilju maitsnud ja head maksumaksjad maksid minu kallid operatsioonid ja ravi kinni. Ilmselt olin eelnevalt efektiivse töötajana aastaid selleks omalt poolt piisava panuse andnud ja seetõttu ei tunne end väga suure võlglasena, kuid võimalik, et kuskil USAs samasse olukorda sattudes oleksin võib olla abita jäänud või oleksin hetkel nõrkemas meditsiinilistest arvetest tuleneva võlakoorma all. Selge on aga see, et ühelt poolt rahvastik väheneb ja teiselt poolt on inimesed üha haigemad (kui me end viimaks käsile ei võta!) ning meil ei ole raha, et kogu seda lõbu kinni maksta. Kui me peame niikuinii rohkem maksma hakkama, siis kahest halvast variandist valiksin mina isiklikult süsteemi, kus mul on endal mingi kontroll selle üle kui palju ma maksan. Kui ma pingutan ja elan tervislikult, siis mul on mingi eelis võrreldes nendega, kes pärast vähidiagnoosi saamist ikka veel suitsuruumiuksi kulutavad. See põhjatusse ühiskatlasse maksmine on nagu vaesele kala andmine, selle asemel, et talle õng anda ja teda kala püüdma õpetada. Ehk see tooks isikliku vastutuse mõtte inimestele lähemale ja saadakse aru, et meie elustiilivalikutel on konkreetsed tagajärjed. Ma arvan, et kartus omavastutuse suurenemise ees motiveeriks inimesi oma tervisesse heaperemehelikumalt suhtuma – see tundub natukene absurdne, et me peame inimesi sundima OMA tervisesse heaperemehelikumalt suhtuma, sest see peaks nagu inimese enda parimates huvides olema, aga no nii on.

Kokkuvõttes võib eeldada, et ka meil hakatakse tulevikus finantsiliste meetmete läbi patsiente „karistama” ja „premeerima”, et kasvatada meie individuaalset vastutust oma tervise eest ning sellega kaasnevat vajadust võtta aktiivsem roll haiguste ennetamisel ja haigestumise korral tervenemisel. Kuigi Eestis on hetkel vaid mõned julged, kes tervishoiusüsteemi rahastamise üle arutledes on individuaalse vastutuse ühe võimaliku variandina välja toonud, liigume me varem või hiljem samas suunas nagu meie naaberriigid ning patsiendi aktiivsus oma terviseküsimustes ja vastutamine oma elustiilivalikute eest on tervishoiu tulevik. Teiste riikide kogemuse põhjal võib küll eeldada, et individuaalne vastutus riiklikult rahastatud tervishoiusüsteemis on üldsuse jaoks võõras ja ebapopulaarne ning ilmselt kardetakse poliitilisel tasandil sel teemal tulist kriitikat.

Eesti tervishoiusüsteemis on toimunud põhjalikud muutused väärtustes, kuid siiani tuleb tegeleda minevikuväärtuste põhjustatud probleemidega, mis mõjutavad nii patsientide kui tervishoiutöötajate mõtlemis- ja käitumismalle. Lisaks riigikorra vahetumisele ja sellega seoses toimunud suurtele muutustele on sarnaselt Euroopale ja muule maailmale toimunud suur areng meditsiinis üldiselt ning sellega koos on lääneriikide tervishoiusüsteemid meditsiiniliste otsustuste tegemise osas liikunud paternalistlikult lähenemiselt patsiendi osalemise ja autonoomia rõhutamise suunas. Sellega koos on muutunud nii tervishoiutöötajate (mõelgem kasvõi õdedele antava hariduse ja tööülesannete peale) kui ka patsientide roll, kes on passiivsest arstiabisaajast muutunud kaasatud partneriks. Sellele vaatamata tuuakse näiteks Eesti õenduse ja ämmaemanduse arengustrateegias välja, et Eesti tervishoius valitseb pigem asutuse- või teenuse- kui patsiendikeskne lähenemisviis. Võin ka oma isiklikele kogemustele haiglas (nii patsiendi kui tervishoiutöötajana) toetudes öelda, et vaatamata tervishoius üha enam levinud patsiendikesksele lähenemisele ja nende kaasamisele otsustusprotsessi, domineerivad praktikas paljuski veel otsuste tegemise traditsioonilised paternalislikud viisid ja mentaliteet. Selleteemalisest kirjandusest aga selgub, et Eesti pole selles osas erand ja sama on välja toodud nii Rootsi, Suurbritannia, Kanada kui ka USA kohta.

Mulle isiklikult tundub, et probleemi olemus on suures osas erinevates arusaamades ja võimetuses mõista teise poole eeldusi rollide osas, mis on lahendatav lihtsa kommunikatsiooni teel. Mitmed autorid jõudsid oma uuringutes järeldusele, et tervishoiutöötajate käitumisviis ja halb kommunikatsioon on kesksed põhjused, mis takistavad patsientide osalemist ja vastutuse võtmist. Samuti selgus, et patsientide ja õdede ootused ning soovid patsiendi osaluse suhtes tihti ei ühtinud. Seega oleks esimeseks sammuks tervishoiutöötajatele antud probleemi teadvustamine ning kriitiliselt mõelda oma käitumis- ja suhtlemisstiili üle ning mõista, milliseid sõnumeid nad oma patsientidele edastavad. Teiseks tuleks mõista, et meditsiinilise suhtlemise kontekst on patsientidele, eriti esmakordselt selles osaledes, väga erinev sellest, millega nad tavaelus harjunud on, ja seega nad tunnetavad erinevat võimuvahekorda enda ja tervishoiutöötajate vahel, mis paneb sel teemal suhtluse algatamise kohustuse tervishoiutöötajatele. Selle probleemi teadvustamisel tervishoiutöötajate poolt ning patsientidele selgete sõnumite edastamisel, miks neilt oodatakse aktiivset osavõttu oma tervist puudutavates küsimustes, võivad olla väga positiivsed tagajärjed patsientide tervistumisele ja seeläbi ka tervishoiukulude kokkuhoiule.

Kui sa aga oled patsient ja kohtud meditsiinisüsteemis sellise „Jumala asemikust” meditsiinitöötajaga, siis ma loodan, et sa said aru, et selline suhtumine pole tänapäeval enam okei ja passiivsus ning kontrolli ära andmine oma tervist puudutavates küsimustes valge kitli kandjale, maksab sulle endale pikas perspektiivis kätte, aga sellest täpsemalt järgmine kord…

 

Kasutatud kirjandus:

Aaben, L., Nurm, Ü-K., Paat-Ahi, G., Veldre, V., Sikkut, R., Kallavus, K. (2017) Rahvastiku tervise arengukava 2009-2020 vahehindamine. Uuringu koondaruanne. Tallinn: Poliitikauuringute Keskus Praxis.

Boniolo, G., Rebba, V. (2015). Cancer, obesity, and legitimation of suggested lifestyles: a libertarian paternalism approach. ecancer, 9:588, 1-10.

Buyx, A., Prainsack, B. (2012). Lifestyle-related diseases and individual responsibility through the prism of solidarity. Clinical Ethics, 7(2), 79–85.

Christensen, M., Hewitt-Taylor, J. (2006). Empowerment in nursing: paternalism or maternalism? British Journal of Nursing, 15(13), 695-699.

Deber, R.B., Kraetschmer, N., Urowitz, S, Sharpe, N. (2007). Do people want to be autonomous patients? Preferred roles in treatment decision-making in several patient populations. Health Expectations, 10, 248–258.

Doherty, C., Doherty, W. (2005). Patients ́ preferences for involvement in clinical decision-making within secondary care and the factors that influence their preferences. Journal of Nursing Management, 13, 119–127.

Filippov, M. (2016). Eero Merilind: kuni diagnoosini võiks patsiendi omavastutus olla suurem. Perearst, 10, 4-7.

Florin, J., Ehrenberg, A., Ehnfors, M. (2006). Patient participation in clinical decision-making in nursing: a comparative study of nurses’ and patients’ perceptions. Journal of Clinical Nursing, 15, 1498–1508.

Florin, J., Ehrenberg, A., Ehnfors, M. (2008). Clinical decision-making: predictors of patient participation in nursing care. Journal of Clinical Nursing, 17, 2935–2944.

Frosch, D.L., May, S.G., Rendle, K.A.S., Tietbohl, C., Elwyn, G. (2012). Authoritarian Physicians And Patients’ Fear Of Being Labeled ‘Difficult’ Among Key Obstacles To Shared Decision Making. Health Affairs, 31(5), 1030–1038.

Griffith, R., Tengnah, C. (2013). Shared decision-making: nurses must respect autonomy over paternalism. British Journal of Community Nursing, 18(6), 303-306.

Kaheksa sammu inimese tervise heaks. Eesti õenduse ja ämmaemanduse arengustrateegia 2011- 2020. (2011). Eesti Õdede Liit, Eesti Ämmaemandate Ühing. Tallinn.

Kokk. A. (2016). Kosmeetiliste muudatustega haigekassa 33 miljoni suurust auku ei täida. Postimees, 19.09.2016.

Lai, T., Habicht, T., Kahur, K., Reinap, M., Kiivet, R., van Ginneken, E. (2013). Eesti: Tervisesüsteemi ülevaade. Tervisesüsteemid muutustes, 15(6), 1–196.

McCrae, N. (2013). Person-centred care: rhetoric and reality in a public healthcare system. British Journal of Nursing, 22(19), 1125-1128.

Michailakis, D., Schirmer, W. (2010). Agents of their health? How the Swedish welfare state introduces expectations of individual responsibility. Sociology of Health & Illness, 32(6), 930–947.

Resnik, D.B. (2014). Genetics and personal responsibility for health. New Genetics and Society, 33(2), 113–125.

Romanenkov, K. (2016). Solidaarsuse säilimine ravikindlustuses on võtmetähtsusega. Postimees, 24.10.2016.

Rudi, H. Valikukoht Eesti tervishoius: kas tõsta makse või küsida lisaraha haigetelt. Postimees, 27.08.2016.

Schmidt, H. (2007). Personal Responsibility for Health — Developments Under the German Healthcare Reform 2007. European Journal of Health Law, 14, 241-250.

Thorarinsdottir, K., Kristjansson, K. (2014). Patients’ perspectives on person-centred participation in healthcare: A framework analysis. Nursing Ethics, 21(2), 129–147.

Tobiano, G., Marshall, A., Bucknall, T., Chaboyer, W. (2015). Patient participation in nursing care on medical wards: An integrative review. International Journal of Nursing Studies, 52, 1107–1120.

Vansteenkiste, S., Devooght, K., Schokkaert, E. (2014). Beyond Individual Responsibility for Lifestyle: Granting a Fresh and Fair Start to the Regretful. Public Health Ethics, 7(1), 67-77.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *